Formular zur reisemedizinischen Beratung Bitte füllen Sie die nachstehenden Felder in unserem Formular aus und schicken dieses an uns ab. Wir setzen uns dann wegen eines Beratungstermins mit Ihnen in Verbindung.Die erhobenen Daten werden ausschließlich zur Vorbereitung einer qualifizierten Beratung verwendet.Achten Sie bitte darauf, sich frühzeitig vor Ihrem Urlaubsantritt mit uns in Verbindung zu setzen.Gelbfieber-Impfungen müssen bis spätestens 10 Tage vor Einreise erfolgt sein. Name*VornameNachname Geburtsdatum*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Tag / JanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezemberMonat / 20222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901Jahr Telefon* Addresse* Straße und Hausnummer PLZ Ort Krankenkasse* Art der Reise*BadeurlaubRundreiseSporturlaubGeschäftsreiseLangzeitaufenthalt (über 6 Wochen)Sontiges Reisebedingung: 1 Aufenthalt im Landesinneren unter einfachen Bedingungen (Rucksack, Trecking-, Individualreise) mit Unterkunft in einfachen Quartieren/Hotels. (Campingurlaub) 2 Ausflüge ins Landesinnere bzw. organisierte Rundreisen durch das Landesinnere (Pauschalreise, Unterkunft in Hotels mittleren bis gehobenen Standards). 3 Aufenthalt ausschließlich in Großstädten und Touristikzentren (Unterkunft in Hotels gehobenen bzw. europäischen Standards).*123 Reiseziel* Reisedatum von - bis* Flugart*Nonstop FlugZwischenstop in Email Adresse* Email Adresse bestätigen* Impfpass Foto hochladen (optional) Alternativ lassen Sie uns den Impfpass per Fax, Mail oder persönlich zukommnen Ich stimme der Erhebung und Verarbeitung dieser Daten gemäß Datenschutzerklärung dieser Webseite zu.Formular abschickenFormular leeren
